«Мужчина за 40 — это уже фактор риска» - «Здоровье»

О сердечных делах сильной половины ­человечества мы поговорили с кардиологом — аритмологом, руководителем кардиологического отделения Клинической больницы МЕДСИ на Пятницком шоссе Алексеем Сизовым.

«СП»: — Алексей Михайлович, сегодня заболевания сердечно-сосудистой системы по уровню смертности по-прежнему держат непочетное первое место в мире, и уступать его, похоже, не собираются. Что, по-вашему, может переломить ситуацию? Над чем работают кардиологи сегодня?

— С одной стороны, сегодня в мире очень много сил и средств вкладывается в профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, что в России вообще не работает, на мой взгляд. Потому что наш образ жизни изменить очень сложно: питание соответствует доходам, вредные привычки — массовые. Но в плане технологий лечения болезней сердца или, скажем, оборудования необходимого для этого — нет ничего такого, что существовало бы в мире и не было бы у нас. Есть проблемы с инфраструктурой. Обследование затягивается, доставка пациентов в стационар — тоже, сами пациенты не очень-то хотят обращаться к врачам… Поздняя диагностика часто есть следствие поздней обращаемости, но не всегда. Когда человек обратился своевременно, его зачастую начинают гонять от специалиста к специалисту даже в ситуации, когда необходима срочная госпитализация.

«СП»: — С какими недугами вам приходится сталкиваться особенно часто?

— Ишемическая болезнь сердца, в том числе в ее крайних проявлениях: то есть, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия — то, что раньше называли предынфарктным состоянием. Это весьма актуально, и у нас в КБ1мы как раз часто имеем дело с пациентами, которых везут с тяжелыми инфарктами из области. Из Москвы — меньше. При госпитализации часто выясняется, что у большинства этих пациентов уже были некие настораживающие ощущения до того, как с ними случился инфаркт, но своевременно человека не госпитализировали, не обследовали. И мы лечим уже состоявшийся инфаркт.

«СП»: — Что в кардиологии подразумевается под ранней диагностикой?

— Ну, во-первых, существует понятие факторов риска. Сюда входят такие вещи, как пол — мужской, возраст — старше 45 лет, наследственность в виде наличия у прямых родственников инфарктов, инсультов, гипертонии и сахарного диабета, сахарный диабет у самого пациента и метаболический синдром в широком смысле, то есть — ожирение, повышение «плохого холестерина», а также курение. Таким образом, курящий мужчина старше 40 лет — уже имеет достаточно факторов риска. А значит, он может и должен обращаться к врачу, не дожидаясь симптомов. То есть, раз в год проходить контрольное обследование — так называемый скрининг. Скрининг в плане ишемической болезни сердца — это ультразвук сердца, то есть — эхокардиография, липидограмма крови (биохимический анализ), нагрузочные тесты (велоэргометр или тредмил).

Если же симптомы сердечного заболевания уже проявили себя — это должно еще больше настораживать… Очевидно люди, у которых первый раз в жизни заболело в груди, заболело в области сердца, появилась внезапная одышка или нарушения сердечного ритма, должны обращаться к врачам кардиологам вообще сразу же. Не к терапевтам, я подчеркиваю, потому что терапевт в районной поликлинике в основном выполняет функцию «отсылки».

«СП»: — Тем не менее, в обычной поликлинике нужно сначала прийти к терапевту и уж он решает — посылать тебя к кардиологу или нет.

— Если пациент захочет — он попадет к кардиологу. Нужно проявить принципиальность и настоять на консультации соответствующего специалиста.

«СП»: — Ну хорошо. Допустим, к вам сюда, в кардиологию, приходит человек с желанием провериться. Что происходит с ним дальше?

— Полное первичное обследование человека, который хочет убедиться, что у него здоровое сердце - это скрининг, который выполняется либо амбулаторно за двое суток (два визита по три часа), либо мы можем предложить однодневную госпитализацию. У пациента мы берем анализы, делаем ультразвук сердца, нагрузочный тест, суточный монитор (при необходимости). Если в процессе скрининга мы ничего не находим, то с высокой вероятностью можем сказать, что данный человек — не пациент кардиолога в ближайшее время, по крайней мере — 6−12 месяцев точно.

В случае когда есть основания подозревать заболевание сосудов сердца, золотым стандартом диагностики остается коронарная ангиография — только она полностью отвечает на вопрос, что там происходит с коронарными артериями. Причем, это не компьютерная, а инвазивная коронарография, когда катетер вводят через сосуд. Это даже не совсем операция — скорее малое вмешательство, манипуляция. Она делается через руку, в большинстве случаев, потом человек встает через 2−3 часа после нее и уходит на своих ногах.

«СП»: — Пациент, приходя к вам «со стороны», может принести какие-то обследования, документы из других клиник?

— Да, конечно может. Мы никогда не назначим повторно исследование, если уже есть аналогичный результат. Не хочу никого обидеть, но беда в том, что пациенты, приезжающие особенно с периферии, часто приносят обследования, которые вообще ни на что не годны. Если взять мой личный опыт амбулаторного консультативного приема за 3 последних года — не менее половины пациентов либо не приносят на прием результаты обследований, оставляют их дома и пытаются пересказать своими словами, либо приносят результаты, которые не пригодны для интерпретации. Например, имеется эхокардиография, но при этом измерена лишь половина размеров, которые требуются для принятия решения. Тут проблема в специалисте. Который может измерить пять размеров и их записать, а может измерить три, а записать из них два… Вот тогда приходится переделывать, назначать повторно.

«СП»: — Расскажите, пожалуйста, о себе.

— Я закончил 2-й медицинский институт в 1994 году, ординатуру в Медицинском центре Управления делами Президента РФ. Работал в Центральной клинической больнице, затем в военном госпитале, крупной многопрофильной клинике. С 2006 г. также занимаюсь клинической аритмологией… Сегодня основной контингент наших кардиологических пациентов — это экстренные коронарные больные, поступающие в реанимацию по «скорой помощи». Стоит задача, чтобы эти пациенты обследовались и лечились так, как это положено по современным мировым стандартам. Поступающий пациент должен пройти экстренную диагностику, при необходимости — экстренное вмешательство. У нас в больнице обеспечено круглосуточное присутствие специалиста рентгенэндоваскулярной хирургии, который может выполнить экстренную операцию: коронарографию, при необходимости — стентирование. Есть также возможность проведения тромболитической терапии, баллонной контрпульсации.

«СП»: — Можно ли сказать, что вы создаете практически полный цикл лечения — от скорой помощи до реабилитации…

— Мы делаем конкретно то, что требует состояние поступившего к нам больного. Если пациент поступает с клиникой острого коронарного синдрома (предынфарктное состояние), мы должны быстро обеспечить ему восстановление проходимости коронарной артерии (тогда мы спасаем миокард, ограничиваем объем поражения даже если инфаркт уже развился), либо мы предотвращаем инфаркт, если он только начинается.

После экстренного вмешательства пациент переводится в отделение. Если инфаркта нет, то, по нашим стандартам, госпитализация занимает 3−4 дня. При неосложненном инфаркте достаточно находиться примерно 7−10 дней в стационаре, а потом продолжить долечивание и реабилитацию дома или в санатории. Важно соблюдение преемственности

«СП»: — Нет ли у вас ощущения, что если про инфаркты, инсульты все знают и боятся, то к таким состояниям как аритмия, например, отношение более легкомысленное?

— У людей, скажем так, старше 60 лет, нарушения сердечного ритма есть у каждого третьего. И значительная часть этих аритмий действительно неопасны — вызывают субъективный дискомфорт, ухудшают качество жизни, но риском реальным не являются. С другой стороны, есть аритмии, которые представляют риск, в том числе, и риск для жизни, и они могут быть у людей внешне здоровых. И могут никак не ощущаться! Таких случаев — не менее трети. Поэтому возможно возникновение двух крайностей. Человек не знает о своей аритмии и не лечится, а аритмия у него серьезная, либо — человек приходит и мучает всех, и себя в том числе, хотя его аритмия не представляет угрозы. Таким образом важно разумно относиться к нарушениям ритма, проходить обследования, чтобы знать их реальный риск, при необходимости — лечиться.

«СП»: — Какое исследование определяет, опасна ли аритмия или не опасна?

— ЭКГ обычная, ЭКГ суточная (холтер), в ряде случаев это провокационные тесты, нагрузочный тест, чреспищеводное либо внутрисердечное электрофизиологическое исследование. Аритмия обязательно должна быть документирована, при выборе тактики врач не может ориентироваться только на ощущения пациента.

К слову, большинство жизнеугрожающих аритмий — это либо следствие ишемической болезни сердца, в том числе перенесенного инфаркта, либо это генетически обусловленная аритмия. И жизнеугрожающие аритмии, обусловленные генетикой, могут впервые проявляться в зрелом возрасте, а не только в детском.

Сегодня мы, кардиологи, ориентируемся на мировые стандарты, которые гласят, что вовсе не количество аритмий диктует их опасность. Если у человека нет структурных изменений в сердце, то само по себе наличие нарушений ритма, как правило, не опасно. Поэтому человеку с впервые выявленной аритмией мы почти всегда проводим скрининг на ишемическую болезнь сердца.

«СП»: — Как аритмия сказывается на качестве жизни?

— Самое простое — человеку свет не мил, потому что у него постоянные перебои в сердце. Это субъективное ощущение. Кроме того, например мерцательная аритмия, широко распространенная особенно у людей после 60-ти лет — это путь к сердечной недостаточности. То есть нелеченая мерцательная аритмия достаточно быстро приводит к развитию одышки, отеков; жидкость скапливается в плевральной полости — вокруг легких, в брюшной полости… Переносимость нагрузок низкая, невозможно подняться по лестнице, быстро пройти. Далее уже невозможно лежа спать, человек задыхается …

Кроме того, хотя мерцательная аритмия формально не относится к жизнеугрожающим состояниям, тем не менее, самые частые ее осложнения — это инсульты. При мерцательной аритмии внутри сердца формируются тромбы. Они могут вылететь из сердца с током крови, попасть в мозг, в артерии конечностей, в артерии кишечника. Это крайне тяжелые осложнения. Поэтому требуется, чтобы люди старше 60 лет и все пациенты с мерцательной аритмией получали адекватную противосвертывающую терапию, которая является профилактикой инсульта и прочих осложнений. Всеми любимый аспирин, например, не работает в такой ситуации, должны быть другие препараты.

Для лечения самой мерцательной аритмии может применяться и более сложный вариант лечения — это малое вмешательство, когда внутрь сердца вводят зонд и пережигают радиочастотным током или наоборот — замораживают криобаллоном участок, генерирующий аритмию.

Для лечения жизнеугрожающих аритмий применяется имплантация антиаритмических устройств- кардиовертеров — дефибрилляторов, которые умеют распознавать аритмии и пытаются их лечить.

«СП»: — В свете импортозамещения — у нас уже появились хорошие конкурентоспособные лекарства?

— На рынке сегодня присутствует масса импортозамещающих лекарств, но про некоторые невозможно сказать — работают они вообще или нет. Предсказать наперед эффективность применения лекарства в нашей стране не всегда реально… Что касается именно аритмологии, то как минимум, три препарата, зарекомендовавших себя в мире в течение последних лет, в России не зарегистрированы и недоступны. Тем не менее — имеющегося ассортимента лекарств в целом хватает для большинства пациентов.

«СП»: — Можно ли рассматривать старый добрый нитроглицерин как средство первой помощи?

— Если человек страдает ишемической болезнью, он должен носить с собой нитроглицерин в спрее, для того, чтобы купировать возможный приступ… А вот если человеку, которому стало дурно в метро, побрызгать в рот нитроглицерином — как правило, станет только хуже, потому что нитроглицерин снижает давление, а при потере сознания оно и так невысокое. Поэтому нитроглицерин применяется только по строгим показаниям.

«СП»: — Все-таки, при оказании первой помощи в метро, какие лекарства можно давать?

— Никаких лекарств! Во всем мире есть курсы для желающих, которые осваивают приемы первой помощи. Этих приемов всего два: нужно восстановить 1) дыхание и 2) сердечную деятельность. То есть, сделать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Больше, — ничего. Применение лекарств — это задача медиков.

«СП»: — Ваша специализация — кардиолог-аритмолог. А ведь еще не так давно всеми сердечными проблемами занимались просто кардиологи…

— Почему эта специальность отделилась? Ну, во-первых, разнообразие аритмий, описанных к настоящему времени — их множество видов. Появилась потребность в специалистах для дополнительной диагностики, электрофизиологических исследований и так далее. Отдельная тема — антиаритмические имплантированные устройства. Очень большое количество людей сегодня носят в себе разнообразные кардиостимуляторы и прочие устройства! Эти устройства требуют проверок, настроек. Все это осуществляется с помощью специальных приборов, которые есть в ограниченном количестве. Именно этим занимаются аритмологи.

В 2016 году был опубликован международный консенсус, касающийся оперативного лечения пациентов, имеющих заболевания сердца, но оперируемых по поводу другого заболевания. В нем прописано, что любой хирургический стационар обязан иметь у себя специалиста по кардиостимуляции. Потому что пациенты, поступающие с приборами на совершенно другие операции, в ряде случаев требуют специального подхода. У нас же в России нередки случаи, когда, например, отказывают пациенту в холецистэктомии, потому что у него стоит стимулятор. Это — полное отсутствие квалификации и безграмотность … В целом, наличие кардиолога — аритмолога в хирургическом стационаре в разы повышает его возможности безопасно оперировать пациентов с любой другой патологией. Соответственно, любая крупная и уважающая себя клиника также должна предоставлять возможность получить консультацию у такого специалиста. В КБ1, например, это так и есть.

«СП»: — Не могу не спросить про звенящие рамки безопасности, стоящие в аэропортах, например — они случайно не могут сбить настройку кардиостимулятора?

— Они в целом не могут их повредить, но могут на них среагировать. Мы нашим пациентам рекомендуем проходить их быстро и не рекомендуем входить в аэропорту в устройство в виде «стакана», в которое человек входит целиком и поднимает руки. Лучше предупредить работника аэропорта и пройти ручной досмотр.

«СП»: — Напоследок хочу спросить у вас про тахикардию — насколько это серьезное состояние?

— Тахикардия — это симптом, а не диагноз. Слово, обозначающее учащенный пульс. Тахикардия бывает синусовая, параксизмальная, желудочковая. Если у человека пульс частит регулярно, повышается выше 90 — это повод для врача назначить ряд обследований. Чаще всего такие вещи бывают у людей с эндокринными болезнями, у женщин с анемией и с железодефицитом. Само по себе состояние, когда у человека все время пульс чуть выше нормы, как правило, это не критерий чего-то опасного. Задача перед врачом — выяснить причину и по возможности ее устранить.

Подводя итог, могу сказать — заболевания сердца встречаются в наше время очень часто, даже в молодом и среднем возрасте, аритмии в том числе — весьма распространенные заболевания. Следует своевременно обращаться к врачу на консультацию и тогда мы сможем помочь большинству пациентов.